OSTEOPOROSI

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Osteoporosi significa letteralmente porosità dell'osso.
E' una malattia caratterizzata, sia da una riduzione della massa ossea, cioè della quantità dell'osso, che da un'alterazione della sua architettura, cioè della qualità. Questo porta a una maggiore fragilità dell'osso e lo espone al rischio di fratture. Le regioni più frequentemente coinvolte sono l'anca, la colonna vertebrale toracica e lombare, il polso e la spalla. Molto spesso questo impoverimento progressivo dell'osso si verifica senza sintomi, così che la malattia, se non ricercata attraverso esami specifici, viene frequentemente diagnosticata in occasione di una frattura, che può derivare da un trauma di lieve entità.

L'incidenza dell'osteoporosi e le fratture correlate aumentano con l'aumentare dell'età fino a colpire una donna su tre e un uomo su cinque nell'arco della vita. L'osteoporosi può essere prevenuta, diagnosticata (prima delle complicanze) e trattata per ridurre il rischio di incorrere in una frattura.

L'osteoporosi viene distinta:

  • in primaria, post-menopausale o senile.
  • secondaria, legata a diverse patologie e ad assunzione di farmaci.

L'osteoporosi post-menopausale è legata al calo degli estrogeni che si verifica appunto in menopausa e colpisce dal 5 al 29% delle donne in questo periodo della vita, interessando soprattutto le vertebre.

L'osteoporosi senile colpisce entrambi i sessi e si verifica a un'età più avanzata interessando fino al 6% della popolazione. Interessa tanto la colonna vertebrale quanto le ossa lunghe (es. femore), il bacino ed altre sedi, provocando fratture a carico delle vertebre, del collo femorale, del polso e dell'omero.

L'osteoporosi secondaria si verifica in corso di malattie endocrine (morbo di Cushing, malattie della tiroide e delle paratoroidi), di neoplasie (può essere facilitata anche da alcuni trattamenti anti-tumorali), di malattie croniche (bronco pneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito, scompenso cardiaco), di alcune malattie reumatiche (es. artrite reumatoide) e gastrointestinali (es. morbo di Crohn, celiachia) e per assunzione cronica di alcuni farmaci (cortisonici, anti-epilettici, immunosoppressori, ormoni tiroidei ecc.).

Cause, fattori di rischio e complicanze

I principali fattori di rischio per l'osteoporosi sono:

  • età
  • genere (femminile)
  • familiarità (frattura dell'anca nei genitori)
  • presenza di frattura vertebrale o di osteopenia evidenziate alla radiografia
  • uso protratto (per più di tre mesi) di terapie corticosteroidee o impiego di farmaci in grado di contribuire alla perdita della massa ossea (es. inibitori delle aromatasi nelle donne con carcinoma della mammella; terapia di deprivazione androgenica negli uomini con carcinoma della prostata, eccesso di ormoni tiroidei, ecc)
  • abuso di bevande alcoliche
  • fumo di sigaretta
  • artrite reumatoide
  • patologie endocrine (morbo di Cushing, ipertiroidismo non controllato, iperparatiroidismo primitivo, ipogonadismo, menopausa precoce, diabete mellito), da alcune patologie dell'apparato gastro-intestinale (celiachia, malattie infiammatorie intestinali, interventi di chirurgia dell'obesità, malassorbimeto)
  • magrezza eccessiva
  • perdita di peso superiore al 10% dall'età di 25 anni
  • immobilità protratta.

La principale complicanza dell'osteoporosi è rappresentata dalle fratture, che sono soprattutto a carico di anca, colonna vertebrale, polso e spalla e che possono presentarsi anche dopo un trauma banale o spontaneamente.

Una frattura da osteoporosi a sua volta rappresenta un importante fattore di rischio per una seconda frattura: 1 donna su 4 di quelle che presentano una frattura vertebrale presenterà una nuova frattura nell'arco di un anno; 1 paziente su 3 con frattura dell'anca, presenterà una nuova frattura dell'anca entro 3 anni e 1 su 2 si fratturerà di nuovo nell'arco di 5 anni.

Una frattura da osteoporosi è anche un importante fattore di rischio di mortalità: si stima che il 28% delle donne e il 37% degli uomini ricoverati per frattura da osteoporosi muoiano entro un anno dalla frattura.

Il rischio di frattura dell'anca a 10 anni e di fratture osteoporotiche maggiori (vertebrali, dell'anca, dell'avambraccio o della parte prossimale dell'omero) a 10 anni, può essere valutato mediante l'algoritmo di rischio FRAX messo a punto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che tiene conto della densità minerale ossea del collo femorale e dei fattori di rischio del paziente.

Diagnosi, terapia e prevenzione

La diagnosi di osteoporosi si avvale di diversi strumenti:

  • ricerca di eventuali fattori di rischio
  • valutazione di possibili cause di osteoporosi secondaria (ad esempio cause endocrine)
  • MOC (mineralometria ossea computerizzata) e anche densitometria ossea o DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) dall'acronimo inglese:
    Questo test confronta la "densità" delle ossa del paziente con quelle di un adulto medio. Il risultato di questo rapporto è il cosiddetto T-score, espresso in deviazioni standard (DS), che descrive la densità delle ossa del paziente a livello della colonna e dell'anca e di come questa si allontana da quella considerata normale in un giovane adulto dello stesso sesso e razza.
    Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, un T-score inferiore a 2,5 DS (-2,5) è indicativo di osteoporosi, mentre un risultato compreso tra -1 e -2,5 DS è indicativo di osteopenia. Il test è normale se non si discosta di oltre una deviazione standard (-1) dai valori considerati normali in un giovane adulto.
    Questo esame andrebbe effettuato in tutte le donne oltre i 65 anni e negli uomini oltre i 70 anni; nelle donne tra i 50 e i 69 anni va effettuato a seconda del profilo di rischio della paziente
  • morfometria vertebrale: è una metodica di misurazione delle altezze (anteriore, centrale e posteriore) dei corpi vertebrali dei tratti dorsale e lombare della colonna vertebrale. Può essere eseguita su un apparecchio radiografico tradizionale (RX) o con il densitometro
  • esame radiografico della colonna vertebrale (proiezione laterale): viene consigliato alle donne al di sopra dei 70 anni e agli uomini al di sopra degli 80 anni; è altresì indicato in tutte le persone che abbiano subito negli anni una riduzione di altezza pari o superiore ai 4 cm, nelle donne e negli uomini oltre i 50 anni che abbiano presentato una frattura in seguito a trauma di bassa entità, nelle donne al di sopra dei 65 anni e negli uomini al di sopra dei 70 anni con un T-score pari o inferiore a -1,5.

Un trattamento anti-osteoporosi va instaurato:

  • in chi abbia presentato una frattura dell'anca o vertebrale
  • in presenza di T-score ≤ 2,5 a livello del collo femorale o delle vertebre lombari
  • nelle donne in post-menopausa e negli uomini con più di 50 anni che presentino osteopenia (T-score compreso tra -1,0 e -2,5)


I trattamenti per l'osteoporosi comprendono:

  • farmaci antiriassorbitivi come i bifosfonati (alendronato, ibandronato, risedronato, acido zoledronico)
  • SERM (modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni, quali il raloxifene), la terapia ormonale sostitutiva
  • farmaci anabolici come il Teriparatide
  • farmaci con doppio meccanismo d'azione (antiriassorbitivi e anabolici come il Ranelato di Stronzio)
  • gli anticorpi monocolonali come l'inibitore del RANK-L (denosumab)


Il trattamento viene effettuato in genere per 3-5 anni consecutivi. Sarà in seguito il medico, sulla base delle caratteristiche individuali del paziente, a decidere se protrarlo ulteriormente.

Costruire delle ossa sane e robuste durante gli anni dell'adolescenza e proseguire per tutta la vita tenendo sotto controllo i fattori di rischio e adottando tutte le misure che favoriscano la salute dell'osso protegge dall'osteoporosi.
L'impoverimento dell'osso comincia intorno ai trent'anni, ma nelle donne subisce un'accelerazione dopo la menopausa.

Una serie di misure generali aiutano a contrastare l'osteoporosi:

  • seguire una dieta ricca di frutta e verdura, che preveda anche un adeguato apporto di calcio (circa 1000 milligrammi al giorno nei primi 8 anni di vita, 1600 mg tra i 9 e i 17 anni, 1100 mg tra i 18 e i 30 anni. 1000 mg al giorno per gli uomini di 50-70 anni, 1200 mg al giorno per le donne al di sopra dei 50 anni e per gli uomini al di sopra dei 70 anni), attraverso l'assunzione di latte, yogurt, formaggi, alimenti arricchiti di calcio, acque minerali ricche di calcio
  • limitare l'assunzione di sale
  • adeguata assunzione di vitamina D (800-1000 UI/die) e ricorrere se necessario a supplementi vitaminici al di sopra dei 50 anni o in presenza di carenza di vitamina D
  • esporsi ogni giorno al sole (per almeno 10 minuti)
  • fare attività fisica regolare per rinforzare i muscoli, migliorare l'agilità, la postura e l'equilibrio
  • smettere di fumare
  • moderare l'assunzione di bevande alcoliche
  • sottoporsi agli esami clinici e radiografici quando indicato

Prevenzione delle fratture

Questa forma di prevenzione passa soprattutto attraverso la prevenzione delle cadute che espongono al rischio di fratture. Nelle persone anziane anche i difetti della vista e le turbe dell'equilibrio possono contribuire alle cadute. Anche l'uso di sedativi e tranquillanti può facilitare le cadute.
Si consiglia quindi:

  • impiego di bastoni o di deambulatori
  • uso di scarpe dalla suola di gomma
  • evitare di tenere tappeti in casa
  • realizzare una buona illuminazione in casa
  • predisporre punti di appoggio in casa, in particolare in bagno.


World Health Organization

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La preoccupazione dell'OMS e del Servizio Sanitario Nazionale

Come più volte richiamato dall'OMS, le fratture da fragilità sono una delle principali sfide per i Sistemi Sanitari dei Paesi Occidentali, per il loro crescente numero legato all'aumento della popolazione anziana. 

Nelle donne di oltre 45 anni le fratture da osteoporosi determinano più giornate di degenza ospedaliera di molte altre patologie di rilievo, quali infarto del miocardio, diabete o carcinoma mammario. 

Per ridurre l'impatto sanitario e sociale della fragilità scheletrica si rendono sempre più necessari gli interventi preventivi e quelli volti a migliorare la registrazione e l'elaborazione dei dati epidemiologici.

L'incremento dell'osteoporosi viene chiamato "epidemia silenziosa" perché la malattia non dà segno di sé prima della frattura, ma anche perché anche dopo la frattura molte volte non viene identificata, segnalata e trattata:da proiezioni statistiche si rileva la forte sottostima di fratture vertebrali e di fratture dell'estremo prossimale dell'omero e distale del radio e per quanto l'ICD-9 preveda la classifica di "frattura patologica" per le fratture che avvengono in assenza di trauma o per trauma minimo, spesso solo le fratture di origine neoplastica primitiva o secondaria sono classificate con tale codice.

Oltre alla misura della densità minerale ossea, su cui si basa la diagnosi di osteoporosi, esistono altri parametri che forniscono informazioni sul rischio di frattura: età, terapia con glucocorticoidi, anamnesi personale di fratture da fragilità, anamnesi familiare di fratture da fragilità, fumo, basso peso corporeo, eccessivo consumo di alcool. La valutazione del rischio di frattura deve quindi essere distinta dalla diagnosi di osteoporosi.

La necessità dell'approccio clinico del paziente affetto da o con sospetto clinico di osteoporosi viene sottolineata dai risultati di diversi studi secondo i quali fino al 30% circa di donne con osteoporosi involutiva soffriva di un'altra condizione, non sospettata, responsabile della malattia, dal momento che numerosissime sono le condizioni in grado di provocare la comparsa di osteoporosi. 

L'individuazione di altre cause responsabili della riduzione della massa ossea è ancora più necessaria nel sesso maschile ove, a seconda delle casistiche esaminate, la prevalenza dell'osteoporosi secondaria arriva fino al 60% dei casi.

L'approccio strumentale include la diagnostica biochimica, la diagnostica strumentale e i metodi visivi semiquantitativi. Gli strumenti diagnostici proposti per il percorso diagnostico includono le metodiche di misurazione della massa ossea, che costituisce un cardine fondamentale nella diagnosi di osteoporosi e nella stima del rischio individuale di frattura, oltre che nel follow-up dei pazienti in terapia farmacologica.

L'attività di ricerca è indirizzata soprattutto allo sviluppo di nuove applicazioni della diagnostica finalizzate allo studio di parametri geometrici e microstrutturali del tessuto osseo in grado di cogliere alcune caratteristiche di rilievo della "qualità" dell'osso, che sfuggono alle attuali metodiche puramente quantitative.

Per la prevenzione della patologia è indispensabile sviluppare programmi di prevenzione primaria che promuovano il radicarsi fin dall'età evolutiva di stili di vita più corretti come l'alimentazione bilanciata, l'esecuzione di una regolare attività fisica, l'astensione dagli alcolici e dal fumo. 

Si calcola che un incremento del picco di massa ossea del 5% al termine dello sviluppo scheletrico - realizzabile ottimizzando gli stili alimentari e l'attività fisica degli adolescenti - si tradurrebbe in una riduzione del 30% circa degli eventi fratturativi in età anziana.

La prevenzione secondaria mira a una diagnosi precoce della malattia e alla stima del rischio di andare incontro a frattura, mentre la prevenzione terziaria si rivolge ai pazienti che hanno già subito una frattura e prevede un programma completo per la prevenzione di ulteriori fratture, che tenga conto nel paziente anziano della tipica complessità associata alle comorbilità e alla polifarmacoterapia.  

La prevenzione secondaria mira a una diagnosi precoce della malattia e alla stima del rischio di andare incontro a frattura, mentre la prevenzione terziaria si rivolge ai pazienti che hanno già subito una frattura e prevede un programma completo per la prevenzione di ulteriori fratture, che tenga conto nel paziente anziano della tipica complessità associata alle comorbilità e alla polifarmacoterapia.

Tra i farmaci inibitori del riassorbimento scheletrico vi sono i bisfosfonati, considerati di prima scelta, e raloxifene, appartenente al gruppo di farmaci definiti SERM. Nei casi più gravi di osteoporosi è indicato l'utilizzo di farmaci puramente anabolici, quali il paratormone (PTH 1-84) e il teriparatide (PTH 1- 34). In Italia, la prescrizione di questi farmaci a carico del SSN è regolata dalla Nota AIFA 79 e limitata a categorie di pazienti con rischio di frattura particolarmente elevato.

Infine, non va sottovalutato che, con l'avanzare dell'età, alla fragilità intrinseca del tessuto osseo si associano altri fattori come le cadute, per la cui prevenzione andrebbe effettuata una valutazione dei rischi legati all'ambiente domestico. Occorre quindi un intervento coordinato di competenze professionali diverse, specifiche per i vari aspetti che devono essere affrontati, in un programma efficiente di gestione del paziente con l'introduzione, in ambito organizzativo, di modelli di gestione integrata tra le varie specialità.

Nella gestione dei pazienti a rischio di frattura da fragilità, la riabilitazione muscoloscheletrica dovrebbe essere utilizzata come preludio o anche in associazione alla terapia farmacologica, per migliorare la salute dell'apparato muscoloscheletrico e la qualità di vita e per ridurre il rischio di frattura e di rifrattura. Le fratture nell'anziano, soprattutto dello scheletro appendicolare, sono legate a una scarsa qualità dell'osso associata a un aumentato rischio di caduta, evento frequente dopo i 65 anni.

La prescrizione da parte di uno specialista di esercizi per l'equilibrio e il rinforzo muscolare e il cammino, associato a un'attività fisica adeguata e regolare, dovrebbero far parte di un programma di intervento multidisciplinare volto alla prevenzione delle cadute e delle fratture nell'anziano. Un modello organizzativo efficace prevede, tra l'altro, la necessità di:

  • migliorare i livelli di salute della popolazione anziana e al contempo l'efficacia e l'efficienza dei servizi sanitari già disponibili;
  • prevenire il rischio di rifratture e ridurre il rischio di cadute, promuovendo modificazioni dello stile di vita, nonché aumentare il grado di autosufficienza conseguente a un evento fratturativo;
  • applicare un approccio basato sulle evidenze scientifiche e sulle best practices internazionali;
  • stimolare la collaborazione tra i chirurghi ortopedici e gli altri specialisti;
  • valorizzare il ruolo degli specialisti non ortopedici nella gestione del paziente con fratture da fragilità, al fine di raggiungere un inquadramento eziologico (e il trattamento) anche delle cause che hanno determinato il prodursi dell'evento fratturativo;
  • prevenire o limitare la disabilità attraverso la definizione di un percorso riabilitativo integrato (intra- ed extraospedaliero), con il diretto coinvolgimento dei fisiatri (formulazione di uno specifico piano terapeutico da rivalutare e modificare progressivamente);
  • favorire il dialogo tra gli specialisti che hanno in cura il paziente in ospedale e i servizi territoriali afferenti ai distretti sociosanitari;
  • strutturare sinergie tra gli specialisti ospedalieri e i medici di medicina generale che hanno in cura i pazienti quotidianamente e possono più agevolmente monitorarne il decorso, la compliance terapeutica e i miglioramenti/peggioramenti.

I modelli di Fracture Unit già sperimentati in Europa e in altri continenti hanno dimostrato un effetto positivo e misurabile in termini di riduzione delle complicanze postfratturative, mortalità, durata del ricovero e necessità di ulteriori ospedalizzazioni.


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